Crisis Económica, Salud y Sistema Sanitario

Emili Ferrer Inglés es economista miembro de Economistas Frente a la Crisis / Cataluña

No es tolerable que los ciudadanos puedan sentirse culpables de la crisis económica por supuestos abusos en el uso del sistema sanitario.
En un país en riesgo de una grave fractura social, el recorte de la sanidad y el copago sanitario no  pueden estar en una agenda política sensata.

Hay quienes sostienen que hemos gastado en sanidad pública más de lo que podíamos, y añaden el gasto sanitario a la lista de causas de la crisis, desviando la atención del origen real de la crisis. De esta forma ayudan a mantener , si no aumentar, el déficit histórico  de gasto social de nuestro país, en relación a la zona euro y pretenden justificar el desmantelamiento progresivo del sistema sanitario público y de la equidad de acceso. Estas posturas desvían la atención del origen real de la crisis e ignoran  y desatienden los efectos que sobre la salud de las personas ha provocado el aumento de las desigualdades  sociales, acentuadas por la crisis. 

1. LA GRAN DIVERGENCIA

En un artículo titulado “Reivindicación de la parresia”, Ignacio Sotelo habla, entre otras cosas, de que la parresia, entendida como el riesgo derivado de expresar las propias opiniones, era considerada una cualidad en la democracia ateniense.  También habla de las  montañas  de papel que se han escrito acerca de la crisis, pero sin citar apenas a Marx. De la primera cita procede el ánimo para escribir estas  reflexiones, de la segunda el hecho de iniciarlas con una breve descripción del carácter de las crisis en las economías de mercado.

Las crisis no se explican por el déficit público,  por conflictos sociales ni por causas naturales.  Como ha expresado Peter Mertens  (2012): “la erupción del volcán Eyjafjallajökull es un fenómeno natural. La crisis económica no”. En palabras de autores cuya ausencia del debate hace notar Ignacio Sotelo, las crisis económicas tienen su origen en “la capacidad restringida de consumo de las masas, con las que contrasta la tendencia de la producción capitalista a desarrollar las fuerzas productivas como si no tuviesen más límite que la capacidad absoluta de consumo de la sociedad.” Son palabras de Karl Marx escritas en 1894 , cuya obra contiene los primeros análisis de las crisis económicas.

En los mismos años Engels (1892)  ya observaba el carácter sistémico de las crisis en las economías de mercado “Desde 1825, año en que estalla la primera crisis general, no pasan diez años seguidos sin que todo el mundo industrial y comercial se salga de quicio. El comercio se paraliza, el dinero contante se hace invisible; el crédito desaparece; las fábricas paran; las masas obreras carecen de medios de vida precisamente por haberlos producido en exceso, las bancarrotas y las liquidaciones se suceden unas a otras. El estancamiento dura años enteros. … Y así, una vez y otra. Cinco veces se ha repetido la misma historia y en estos momentos estamos viviéndola sexta vez.” Y siguen reproduciéndose: 1929 la Gran Depresión 1937 la depresión Roosevelt, 1973 crisis del petróleo, 1980 crisis de la deuda externa en América Latina, 1997 crisis en sureste de Asia, …

Es básicamente la desigualdad lo que está detrás de las crisis sistémicas consustanciales de la economía de mercado.

Paul Krugman (2007)  en un artículo publicado en su blog “La conciencia de un liberal” describe el proceso de crecimiento de las desigualdades previo a la actual Gran Recesión como la gran divergencia.  Entre 1979 y 2005 los ingresos reales de las familias medias estadounidenses crecieron un 13%, mientras que para el 0,1% de las más ricas crecieron en un 296%. En 2008 el 1 por ciento de los más ricos recibía el 53 por ciento de todos los ingresos, esto es más que el 99 por ciento restante. Según Josep Fontana (2012)  entre 1973 y 2011 la productividad mundial ha aumentado en un 84,4 %, y la retribución de la hora lo ha hecho en un 10,7%. Así, deduce que: “Bankia no se ha hundido por construir escuelas y hospitales”.

No es tolerable que los ciudadanos puedan sentirse culpables de la crisis económica por supuestos abusos en el uso del sistema sanitario.

2. LA DESIGUALDAD EN SALUD

El crecimiento de la desigualdad está en el origen de la crisis económica y ésta a su vez genera nuevos niveles de desigualdad y nuevas brechas en la equidad social (y en la sanidad) agravando la  crisis social. Joaquín Estefanía (2011) nos advierte “No dejan de hablar del déficit pero no se habla del sufrimiento de los que no tienen nada, de la pobreza de los jóvenes, del envilecimiento del mundo”.

Hay economistas que entienden que la crisis se debe a un exceso de consumo y a un uso desmedido del los recursos del Estado del Bienestar, situando como consecuencia la contención del gasto social como prioridad en las políticas del ajuste fiscal. Sin embargo,  la historia no confirma estas posiciones. Por el contrario, las crisis se han producido con existencia del Estado del Bienestar o sin él, y la ampliación de la  desregulación de la actividad económica ha estado presente en todas ellas, como también lo han estado sus consecuencias de reducción de ingresos, aumento del desempleo, marginación y pobreza.

La propia existencia del Estado del Bienestar estará vinculada a una economía en la que se de tanto mercado como sea posible pero también tanto Estado como sea necesario.

La salud de las personas es un elemento básico para la reducción de las desigualdades sociales. En primer lugar, la salud se ve afectada por la crisis  por el impacto producido en los denominados factores determinantes sociales de la salud (DSS), que al empeorar, incorpora desigualdades injustas que se producen en ámbitos no necesariamente sanitarios. En segundo lugar,  la crisis incide en los recursos asignados al sistema sanitario  necesarios para garantizar su equidad, nivel de prestaciones y calidad.

Pero la salud de las personas es también un factor de mejora de la competitividad y de la sostenibilidad económica. Contribuye a la mejora de la competitividad en un doble aspecto, a través de la mejora de las condiciones personales de vida y de trabajo y como sector generador de actividad productiva y de empleo.

Según la Organización Mundial de la Salud  (OMS): “El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales  de todo ser humano sin distinción de razas, religión, ideología política o condición económica o social”. En 2008 la OMS constituyó la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud  (WHO, 2008), la cual estableció que las desigualdades en salud “son el resultado de la situación en que  la población crece, vive, trabaja y envejece, y del tipo de sistemas que utilizan para combatir la enfermedad. A su vez, las condiciones en que la gente vive y muere están determinadas por fuerzas políticas sociales y económicas”.

En el ámbito español en 2010 se constituyó la Comisión para reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España  . En su informe de mayo de dicho año: “Avanzando hacia la equidad: propuestas de política e intervenciones para reducir las desigualdades sociales de salud en España” define como determinantes sociales de la salud “aquellas diferencias en salud injustas y evitables. Resultado de la distinta distribución de circunstancias, oportunidades y recursos relacionados con la salud que tienen las personas, y que se traduce en una peor salud entre los colectivos menos favorecidos” . Este informe establece como determinantes estructurales el contexto socioeconómico y político (la clase social, el género, la edad, la etnia o la raza, y el territorio de procedencia o de residencia)  y como determinantes intermedios los recursos materiales (condiciones de empleo y trabajo, carga de trabajo no remunerado del hogar y de cuidado de personas, el nivel de ingresos y la situación económica y patrimonial, la calidad de la vivienda y sus equipamientos y el área de residencia) y el acceso a los servicios sanitarios.

Algunos datos pueden ilustrar la importancia de los determinantes sociales de la salud y de cómo éstos pueden incrementar la pobreza y la desigualdad. Por ejemplo, según Ángel Puyol (2012)  , si la mortalidad se comportase como lo hace en las zonas más ricas de España, morirían 35.000 personas menos al año; o la esperanza de vida que puede variar  hasta 3 años entre las comunidades autónomas ricas y las comunidades autónomas más pobres. Joan Benach (2012)  identifica y detalla factores de riesgo en salud como consecuencia de la reforma laboral: “el incremento del paro y de la precariedad laboral, el empeoramiento de las condiciones de trabajo, la reducción de la participación de los trabajadores en la salud laboral (debilitación sindical)….”. Los sindicatos y diversas organizaciones sociales han denunciado que la reforma sanitaria de la Ministra Mato  expulsa  a ciudadanos del sistema sanitario público y la califican de injusta e inmoral, y podría seguir la enumeración.

Estas desigualdades afectan de forma más intensa a colectivos específicos que habitualmente ya están expuestos a mayores factores de riesgo. Según el informe de  UNICEF  ,“Infancia en España 2012-2013”,  en nuestro país hay 2,2 millones de niños que viven por debajo del umbral de la pobreza, un 10% más que en 2008; el 13,7 % de los niños viven en hogares de pobreza alta; los hogares con todos sus miembros adultos sin trabajar han pasado de 324.000 en 2007 a 714.000 en 2010, un incremento del 12%. Según las organizaciones de inserción de discapacitados en Catalunya  (Dincat, Ambfeina, Mesa del Sector en Catalunya,..) los recortes aplicados suponen que 2.300 discapacitados, que representan el 30%, perderán su puesto de trabajo en los Centros Especiales de Trabajo, reduciendo su retribución del 75% del SMI al 50% , al margen de lo que ocurra con los centros vinculados con Obras Sociales de antiguas Cajas de Ahorros. Cruz Roja de Catalunya en su informe: “El impacto de la crisis en la personas mayores” concluye que la población de más de 65 años es un colectivo que soporta situaciones no previstas anteriormente,  como la inversión del flujo del canal de solidaridad intergeneracional. Por primera vez, el 30 % de los mayores de 65 años ayuda económicamente a alguien de su familia. Según la Encuesta de Población Activa del INE de junio de 2012 las familias que tienen todos sus miembros activos en el paro son 1.737.600 familias y 2.492.800 personas están en situación de paro por un período superior a un año.

En esta situación, causa estupor que en el texto del “Pla de Salut de Catalunya 2011-2015” no aparezca ninguna referencia a las directrices de la  Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS constituida en 2008 ni a la  “Comisión para reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España” CRDSS-E constituida en 2010 en el MSPS.

Los avances en la reducción de las desigualdades sociales en salud no han sido los esperados condicionados por la magnitud de la crisis económica (Urbanos, 2012)  y por los ajustes fiscales derivados de la política centrada en la reducción del déficit público. El efecto sobre el déficit público de las condiciones del rescate de la banca española podrían comportar la continuidad en el recorte del gasto social y constituir un obstáculo para progresar en la reducción efectiva del empeoramiento de los determinantes sociales de la salud.

Ante la posición fatalista de gestionar algo que se cree inevitable, el filósofo Emilio Lledó  decía, entre perplejo y indignado: “No entiendo porqué dicen: con la que está cayendo, y no dicen: con lo que están haciendo”. Una reflexión similar hace Anna Maria Moix (2012) :  “Y  ante tanta desolación, resulta escandaloso escuchar a algunos políticos o leer a mucho comentarista intentando culpabilizar al ciudadano diciéndole que lo que le ocurre es debido a que, durante años, se lió la manta a la cabeza, tiró la casa por la ventana y vivió por encima de sus posibilidades. Culpabilizar a cinco millones de parados y a miles y miles de pequeños y medianos empresarios que han tenido que clausurar sus empresas debido al catastrófico estado económico del país, de la pérdida del Estado del Bienestar es de juzgado de guardia”.

3. EL DEFICIT EN GASTO SANITARIO PÚBLICO

Según los expertos, los determinantes sociales de la salud tienen un mayor impacto en la equidad en salud que la posibilidad de acceder a sistemas sanitarios de calidad y de elevado nivel de prestaciones. Sin embargo, sin éstos sería imposible atender los efectos causados por la desigual exposición de las personas a los determinantes sociales de la salud.

El sistema sanitario es un recurso importante para contener los efectos de la transformación de la crisis económica en crisis social, razón por la cual el sistema sanitario debería preservarse de cualquier acción dirigida a dificultar el acceso, reducir las prestaciones, no mantener la calidad o,  en definitiva, a disminuir el volumen de los recursos asignados.

El incremento de los gastos y del coste de los servicios sanitarios es una tendencia común  en la mayoría de países de la OCDE  y España, aunque,  con peculiaridades específicas, sigue la misma tendencia.

El gasto público sanitario en España, como pone de relieve Vicenç Navarro , es de los más bajos de la UE-15 según Eurostat,  el 6,5% del PIB en España en 2008 frente al 7,3% del PIB en el conjunto de la UE-15 da una idea de la precariedad del gasto sanitario en España. Carencias que también se observan al comparar los recursos personales dedicados a este sector,  en España la sanidad pública ocupa solo al 9% de la población activa, frente el 15% de la UE-15 o el el 25% de Suecia.

Sin embargo hay quien opina que estamos en el nivel de gasto que nos corresponde según nuestro PIB, y otros, más atrevidos, opinan que en realidad estamos gastando por encima de nuestras posibilidades. Sin duda alguna hay ciudadanos que acosados por el miedo o los medios de comunicación asumen una “falsa conciencia”  y hacen suyo este sentimiento. Por lo tanto, se trata de comprobar la consistencia o no de estas afirmaciones. Para ello se utilizará como indicador el gasto sanitario por habitante en dólares USA (US $)  a partir de los datos de la OCDE  Health Data 2012 y se establecerán comparaciones, de una parte, con el grupo de países utilizado en sus análisis por el European Economic Advisory Group (EEAG), formado por Bélgica, Francia, Italia y España, y de otra con la media de  todos los con los países que forman la zona euro (UE(17)).

1) Si se considera que el PIB per cápita puede ser indicador de la capacidad de gasto, deberíamos aumentar aproximadamente en un 14% el actual gasto social de España para situarlo al nivel que le correspondería según el PIB per cápita en relación al grupo de países de EEAG.

El PIB per cápita de España para 2010, a precios corrientes, era de  31.888  US$ PPS , el 92,2% de la media del grupo de países de EEAG, y el 91,5% de la media de la UE (17).

Sin embargo el gasto social  per cápita  a precios corrientes (educación, salud y protección social)   estaba en una situación muy diferente, en 2007, último año con información disponible era de 6.957 US$ PPS, equivalente al 80,9% del grupo de países de EEAG y al 87,6% de la media de la zona euro.  Por lo tanto el gasto social per cápita es inferior al que nos correspondería.  Esta diferencia, es lo que Vicenç Navarro define como déficit histórico de gasto social. La estimación para el año 2007 situaba el déficit en 1.450 US$ PPS por habitante y año en relación a la media de países de EEAG, y de 982 US$ por habitante y año en relación a la UE(17).

Los que piensan que estamos en un nivel de gasto social por encima de nuestra capacidad de gasto suelen utilizar la recaudación fiscal como indicador para comparar con otros países y no el PIB per cápita como se hace en el presente análisis. Efectivamente podría parecer un indicador más adecuado, siempre y cuando se considerasen factores esenciales que no pueden obviarse:
a) El carácter regresivo de nuestro sistema fiscal.
b) La existencia de fraude fiscal, con diferentes efectos e intensidad en los países de la UE.
c) Que España es probablemente el país de la zona euro con más fraude fiscal. Según la estimación realizada por GESTHA  a partir de las declaraciones del año 2009 la defraudación equivalía al 84,61% del gasto sanitario público para el mismo año.  El 74,36% de esta defraudación corresponde a grandes corporaciones y empresas, que acumulada a la de las pyme alcanza el 91,77% del total defraudado. La mayor parte de este fraude corresponde a rentas del capital.

En cualquier caso, incluso cuando se utiliza el PIB per cápita se debería considerar la compleja evaluación de la economía sumergida,  que Jacint Ros Hombravella la sitúa entre el 19 y el 22%, casi una quinta parte del PIB.
De ahí la conveniencia de una lectura prudente de los datos disponibles, incluso de los aquí utilizados. Las informaciones estadísticas han de situarse como lo que son: datos para aproximarnos de alguna manera a la realidad.

Durante el período 1996-2007 la tasa de crecimiento del gasto social per cápita es superior a la tasa de crecimiento del PIB per cápita y entre los componentes del gasto social, el crecimiento del gasto sanitario per cápita es muy superior al del gasto social en su conjunto siendo, a precios constantes, el crecimiento del PIB per cápita del 31,77%, el del gasto social del 42,43% y el del gasto sanitario del 70,34%.

2) El gasto sanitario per cápita en España entre 1996 y 2004 creció a una media anual del 4,07% y en la zona euro la media anual fue del 3,87%. Entre 2004 y 2010 el crecimiento medio anual es del 3,73% en España frente al 3,86% de la zona euro, siendo el crecimiento medio para el grupo de países de EEAG del 2,65% y el 2,25% respectivamente. Ritmos de crecimiento que en todo caso hacen difícil recuperar el déficit acumulado.

El documento conocido como “Segundo Informe Vilardell”  de 2010 integra esta idea de subfinanciación de la sanidad al proponer la necesidad de medidas que “permitan incrementar los recursos económicos destinados a la salud, teniendo presentes los factores de eficiencia, corrigiendo el nivel de gasto insuficiente y convergiendo en un nivel de gasto global per cápita similar al de los países con PIB per cápita similar al de Catalunya”.

3) En tercer lugar, es significativa la diferente evolución en el tiempo de las tasas anuales medias de crecimiento del gasto social per cápita en precios constantes. En el período 1996-2004 crece a una media del 2,16% anual, mientras que en el período 2004-2007 lo hizo a una media anual del 4,84%.

El gasto social per cápita al inicio del periodo era muy bajo. Es una de las posibles razones del porque aún siendo su crecimiento medio anual superior  al crecimiento medio anual  del PIB per cápita, esto ha sido insuficiente aún para reducir el déficit de gasto social. Otra consideración para el análisis del gasto sanitario en España es el sesgo de sobrevaloración causado por la inclusión en el cómputo del gasto sanitario de los recursos destinados a investigación y a formación .

4) Desde 1996 a 2010, el crecimiento del gasto sanitario de financiación pública per cápita es superior al crecimiento del gasto sanitario de financiación privada per cápita, el 73,32% y el 62,54%, respectivamente. Esta tendencia a un mayor aumento en el gasto público en  relación al gasto total en salud se observa también en el  grupo de países de EEAG y en la UE (17).

En España esta evolución es el resultado de tendencias de signo contrario, que se observan con claridad en los períodos 1996-2004 y 2004-2010. De tal forma que,  entre 1996 y 2004, el gasto sanitario per cápita de financiación pública creció a una media anual del 3,7% inferior a la media del 5% de crecimiento del gasto sanitario per cápita de financiación privada. Sin embargo, en el período 2004-2010 el gasto sanitario  per cápita de financiación pública creció a una media anual del 4,53%,  muy superior al 1,75% de crecimiento medio anual del gasto sanitario de  financiación privada.

La proporción de gasto privado per cápita en el período 1996-2010 disminuye del 27,6% al 26,3%. Esta tendencia se confirma en términos de porcentaje sobre el PIB. Así, mientras el gasto sanitario público crece entre 1996 y 2010 del 5,4% al 7,1% del PIB, el gasto sanitario privado experimenta un crecimiento menor,  del 2% al 2,5% del PIB per cápita.

5) En quinto lugar, el gasto sanitario privado per cápita en España en 2010 fue de 811,3 US$ PPS, inferior al de la zona euro, pero superior al del grupo de países de EEAG. Equivale al 26,4% del gasto sanitario total per cápita, siendo para la zona euro el  28,9% y para el grupo de países de EEAG el 23,57%.

Catalunya concentra uno de los volúmenes de sanidad privada más elevados de la zona euro. Los últimos datos disponibles son de 2007  y lo sitúan en el 33,2% del gasto sanitario total per cápita. También es la Comunidad Autónoma donde se ha producido un retroceso de la sanidad privada de 1,8 puntos entre 1996 y 2010, ligeramente mayor que los 1,3 puntos de retroceso en el resto de España.

Esta importante cuota de sanidad privada en Catalunya no es ajena a la configuración del llamado modelo catalán de sanidad, ni a las actuales políticas de recorte sanitario del Gobierno de la Generalitat de Catalunya.

La proporción de gasto sanitario público respecto del gasto sanitario total per cápita se redujo entre 1996 y 2004, pero la tendencia se invirtió  y creció entre 2004 y 2010. Si se compara la evolución de la proporción de gasto público sanitario entre 1996 y 2010 en el grupo de países de EEAG y en la zona euro se observa un crecimiento sostenido durante todo el período. Mientras que en España durante la primera parte, situada entre 1996 y 2004, baja la proporción de gasto público sanitario, pasando del 75,2% al 74,4%.   En tanto que entre 2004 y 2010 esta proporción crece del 74,3% al 82,9%

6) La evolución del gasto farmacéutico público per cápita ha seguido una tendencia similar a la observada en las otras variables de gasto sanitario. Según los datos de “OCDE Health Data 2012”, en 1996 el gasto farmacéutico era el 19,8% del gasto sanitario y creció hasta un máximo del 21,3% en 2003 y a partir de esta año cambia la tendencia y desciende hasta el 18,9% en 2009, año en el que el gasto sanitario per cápita era de 580,2 US$ PPP.

Sin embargo, entre 1996 y 2009 la relación entre el gasto farmacéutico público y el gasto sanitario público se mantiene por encima de la media de la zona euro, siendo para ésta del 16,3% en 2009, para el grupo de países de EEAG del 17,1% y para España del 18,9%.

El crecimiento en España, en precios constantes, entre 2004 y 2009 fue del 14%, mayor que el crecimiento medio de la zona euro que se situó en el 13,1%. Esta evolución equivale a un crecimiento medio anual del 2,67%, sensiblemente inferior al 4,83% de crecimiento medio anual del gasto sanitario público.

La proporción de gasto farmacéutico sobre el gasto sanitario se ha reducido en el gasto público sanitario a un ritmo superior que el que ha experimentado el gasto farmacéutico total sobre el gasto sanitario total. Así entre 2003 y 2009 han reducido un 14,6%  y un 11,12% respectivamente, de lo que se puede deducir que la reducción en el consumo de fármacos ha sido mayor en el de financiación pública que en el de financiación privada.

En 1993 y en 1998 se implantaron reformas que incidían en el  control de precios, el volumen de la prescripción , la introducción de genéricos y el aumento del coste aportado por el usuario (Peiró , 2012). Pero, a pesar de todas las medidas, el gasto ha seguido aumentando. Otras propuestas son , a modo de ejemplo,  la de Albert Jovell, del Foro de Pacientes: “los fármacos no eficaces no deben desfinanciarse, sino que deben retirarse de la venta al público”, o la de Jaume Puig-Junoy  y Guillen López Casasnovas , quienes destacan la necesidad de ampliar los estudios de evaluación del coste-efectividad de los medicamentos. Otro factor importante es el papel de la industria farmacéutica, dada su capacidad de influir en las estrategias sanitarias y de farmacia.

4. EL DESMANTELAMIENTO DE LA SANIDAD PÚBLICA: EL REPAGO Y EL RECORTE

Los recortes en sanidad empezaron en Catalunya y su dimensión es mayor a las medidas adoptadas en otras Comunidades Autónomas, por esta razón, el análisis de los argumentos, de las medidas y sus efectos en muchos casos hacen referencia  a Catalunya.

En enero de 2011, Boi Ruiz, Conseller de Sanitat de la Generalitat de Catalunya, en un acto en el Palau de la Música Catalana , animaba a los ciudadanos a afiliarse a Mutuas y a Aseguradoras privadas. El 14 de enero, afirmaba que “cuantas más personas paguen una póliza privada más personas podrán participar del dinero público”  ; el 26 de mayo en una conferencia en ESADE sostenía que: “es necesario cuidar de que el sector público no haga competencia desleal al sector privado, que no haga dumping” y concluía: “el Servei Català de la Salut es una mutua pública” ; el 25 de octubre declaraba que: “La salud es un bien privado que depende de uno mismo, no del Estado”… “No existe un derecho a la salud, porqué esta depende del código genético que tenga la persona”  … Clara posición  ideológica y política que deja poco lugar a la duda.

EL REPAGO 

El llamado copago sanitario es un sistema establecido con más o menos intensidad y bajo diferentes procedimientos en diversos países europeos. Pero, ¿Qué significa copago?  Es un vocablo cuya acepción no es recogida por ningún diccionario de español. El acto de copagar, cost-sharing en su versión en inglés, implica compartir con alguien el pago de algún bien o servicio. Esta acepción es difícil de aplicar al sistema sanitario pues los ciudadanos pagan todo el coste del sistema sanitario. Otras cuestiones son  si el esfuerzo fiscal resulta o no suficiente, si se distribuye de forma equitativa, o si la distribución y gestión de los recursos disponibles es la adecuada.  Por lo tanto, y puestos a ampliar el diccionario,  sería más preciso hablar de repago o de doble pago.

Copago, puede indicar, entre otros significados: a) el pago por un servicio médico ya asegurado; b) el incremento de un pago ya existente (Benach , 2012); c)  un medio para “promover el buen uso” de los servicios sanitarios por parte del paciente; o d) una forma de incentivar  la llamada responsabilidad financiera individual de los ciudadanos en la sanidad (Puig-Junoy , 2009 y Rodriguez , 2012). Pero, tan importante es promover la más estricta responsabilidad ciudadana para evitar el uso abusivo del sistema sanitario, como actuar con la más estricta intransigencia con los defraudadores fiscales.

Stiglitz (La Economía del Sector Público,1986 ) describe dos posiciones de los economistas ante las figuras de copago, la de los economistas ”que creen que el problema del riesgo moral es el factor esencial que explica el aumento de los costes y de los gastos médicos, insisten en las clausulas de copago y son críticos con los programas públicos de sanidad”. Entendiendo como riesgo moral la influencia de un seguro en la conducta de quien lo tiene, en el sentido de un uso abusivo o poco responsable de los servicios asegurados.

La posición contrapuesta es la de los economistas partidarios de la financiación fiscal de la sanidad, “los que creen que la demanda de servicios médicos es bastante inelástica, que depende bastante de las prescripciones de los médicos, y piensan que el copago no resolvería los problemas del sector”. Un sector que, según Stiglitz, no puede tratarse como un mercado convencional por la existencia de  fallos en el mercado derivados de que la información es imperfecta (el consumidor no dispone de la información necesaria para decidir) y de que la competencia es limitada (reducido grado efectivo de competencia) Es lo que se conoce como riesgo de mercantilizar la sanidad.

El “Segundo Documento Marco del Grupo de Trabajo para la Racionalización y la Financiación del Gasto Sanitario en Catalunya”, de marzo de 2010, conocido como Segundo Informe Vilardell, propone: “Promover el análisis de los posibles instrumentos de medida y incentivación para el equilibrio entre el progreso económico y el progreso sanitario en calidad y equidad y entre las disponibilidades individuales y colectivas de la ciudadanía para contribuir financieramente a este progreso sanitario en calidad y equidad.” Posición que admite formas de copago,  pero no contempla los recortes de los recursos económicos.

Para tener una visión del llamado copago ha sido necesario seleccionar , con mayor o menor acierto, algunos aspectos destacados de las propuestas de copago. Por razón de espacio, y de naturaleza y objeto de este trabajo, la selección puede resultar parcial y breve, igual que las reflexiones siguientes:

1) En España, como en la mayoría de países de la UE,  ya existe un modelo de copago aplicado a farmacia y a determinadas prestaciones sanitarias, (como parte de la salud mental, la odontología y otros), que por estar excluidas del sistema sanitario constituyen en realidad una forma de copago. Sin embargo, la extensión del copago al conjunto del sistema sanitario sólo lo encontramos en siete países de la UE (Nuria Mas , 2011), entre ellos tres son de los llamados países nórdicos, además de Francia y Alemania (países con un nivel de gasto social per cápita mucho más elevado que el que correspondería a España en función de la relación del PIB per cápita).  En tres países, Dinamarca, España y Reino Unido, sólo existe el copago farmacéutico. El resto de países  disponen de sistemas parciales de copago. Sería útil ampliar este análisis en relación a los niveles de la protección social per cápita de cada país, y la que correspondería a España en función de la relación con el PIB per cápita.

2) Algunos economistas proponen el copago como un medio para promover el buen uso del servicio sanitario público y evitar el riesgo moral, es decir, como factor de contención de la demanda de servicios.  El copago entendido de esta forma se aplica habitualmente sobre servicios en los que la decisión se entiende que es del usuario, como urgencias, consultas médicas y farmacia (Núria Mas , 2011).  Aunque sólo en el caso de  primeras visitas en consulta y del acceso a urgencias hay decisión del paciente. A partir de este momento el paciente sigue el trayecto médico y farmacéutico programado por los profesionales de la sanidad sobre los que el copago no tiene efecto directo. En última instancia este tipo de copagos pretenden derivar la responsabilidad de la buena gobernanza del sistema sanitario hacia los pacientes y los profesionales de la sanidad (Vicenç Navarro , 2012).

Ni los indicadores de uso, ni los resultados previsibles, ofrecen mucha seguridad. En España la frecuencia de visitas por habitante es de 7,5 año, superior a la media de la UE (Benach , 2012) pero los indicadores no parecen homogéneos: muchas visitas son administrativas, o son atendidas por personal no facultativo. Además,  en España el número de consultas es mayor, pero es menor el número de estancias hospitalarias “Consideradas en conjunto, consultas y hospitalización, no hay utilización excesiva de recursos, se observan prácticas diferentes. En España tenemos un sistema muy basado en AP y con pocas camas de hospital, se atienden en consulta más problemas que la media de la OCDE” (Sánchez , 2011)  .

Tampoco hay evidencia clara de la eficacia de la medida. El Conseller de Sanitat  Boi Ruiz, declaraba el 14 de enero de 2011 : ”El copago tiene un efecto disuasivo, muchas personas no utilizarían los servicios  hasta que no hubiera más remedio. Entonces vendrían en peores condiciones de salud”. Por otra parte, se posibilitaría una reducción indiscriminada de servicios sanitarios tanto si son valiosos como si no lo son. Prácticas que afectarán en mayor medida a la salud de la población con renta baja y de los pacientes crónicos y provocaran una reducción mayor en la demanda de medicina preventiva, ya que esta demanda es más elástica que la de medicina de agudos. Esta afectación a la función preventiva resultaría mucho más cara para el sistema (Nuria Más : 2011)

3) El copago también es presentado como un modo de contribuir a la sostenibilidad del sistema por medio del supuesto  ahorro en el consumo de recursos y de la aportación de financiación individual al sistema. La visión del copago  como figura recaudatoria vinculada a la sostenibilidad de un sistema sanitario público en perspectiva de reducción es la del Conseller d’Economia de la Generalitat (Andreu Mas Colell , 2012) que entiende que el copago “constituye la única forma significativa de aumentar los ingresos para la financiación de la sanidad sin reducir la oferta de prestaciones”. Por su parte el Conseller de Salut Boi Ruiz , en junio de 2009, era más categórico: “En el objetivo del copago por tasas, el mejor indicador de su eficacia es la baja recaudación por estas tasas”, es decir establecer como objetivo del copago el promover la mínima utilización del sistema público, o lo que es lo mismo la mayor utilización de la sanidad de financiación privada.

La evidencia científica es limitada y no confirma de forma inequívoca la relación entre copago y sostenibilidad, Benach  resume de esta forma el resultado del experimento  RAND Health Insurance Experiment (HIE) que entre 1971 y 1982 evaluó sobre 2.750 familias los efectos de la introducción de copago en visitas en pediatría y en pacientes de más de 65 años: “Los niños de 5 a 13 años doblaron el porcentaje de visitas anuales perdidas (15% a 32%), mientras que los niños de menor edad más que triplicaron el porcentaje de visitas no realizadas (5% a 18%). La evidencia también apunta a que el copago puede producir un ahorro en el gasto en algunos aspectos, pero aumentar otros, y el resultado final es cuando menos incierto. En Estados Unidos, la puesta en práctica del copago en los pacientes mayores de 65 años redujo la atención ambulatoria (20%), pero aumentó las hospitalizaciones (2,2%) y la duración de las estancias hospitalarias (13,4%), en especial entre quienes estaban en peor situación socioeconómica y con enfermedades crónicas” De otros estudios, como el de Trivedi  de 2010, realizado sobre población del Medicare mayor de 65 años, resulta que el gasto derivado  a consecuencia del copago puede duplicar el ahorro generado por el aumento de ingreso, y la mismas tendencias poco concluyentes hallamos en los estudios de la OCDE . Por lo tanto, la evidencia científica disponible indica que los colectivos más afectados son las personas mayores de 65 años y los enfermos crónicos, que pueden ver agravada su situación y cuyo deterioro de salud puede requerir a medio plazo recursos adicionales superior al ahorro inicialmente esperado.

4) El Informe sobre la Salud 2010 de la OMS advierte de que el copago reduce la equidad en acceso al sistema sanitario. Sus efectos se manifiestan especialmente en la infancia, en las personas mayores, en los discapacitados, en los enfermos crónicos, en los sectores de población con menores niveles de renta y en la inmigración. Sin mecanismos de compensación, es decir sin más gasto público social, el copago actúa como un impuesto que grava exclusivamente a esta franja de población y añade un nuevo factor de incremento de la desigualdad y de la pobreza. Un estudio realizado en Estados Unidos (Trivedi , 2010) sobre los efectos de la aplicación de copago en la atención médica a personas mayores, muestra como el efecto fue superior en zonas de baja renta, de baja educación, en los asegurados de raza negra y entre los enfermos crónicos.

5) El coste de transacción del copago, que pueden neutralizar el ingreso por recaudación de precios y tasas, y el reducido ámbito efectivo de su posible aplicación pueden  conducir a inevitables ineficiencias en su gestión y a una dudosa consecución de sus objetivos.

Los factores que explican el incremento progresivo del gasto sanitario en la mayoría de países afectan básicamente a la atención especializada en hospitales y es en este ámbito en el que se concentra la mayor parte del gasto sanitario. Sin embargo son pocas las propuestas de copago estrictamente sanitario para las prestaciones hospitalarias. En la actividad hospitalaria se intuyen, entre otros, tres factores:

El primero, es la aplicación del criterio de promover el buen uso de los recursos sanitarios. Es difícil imaginar cómo se articulan actuaciones de contracción de la demanda en cirugía cardíaca, cirugía vascular, trasplantes, cirugía traumatológica, quemados, etc.

El segundo, es la dificultad de establecer criterios válidos para cuantificar los precios o tasas para la atención especializada, que sean coherentes con la finalidad atribuida al copago. Por ejemplo qué parte debería aportar el paciente en un procedimiento de alto coste.

Por último,  el coste de transacción de las prestaciones hospitalarias.  En hospitales de tercer nivel  -por ejemplo el Hospital Universitario del Valle Hebrón-  se facturan alrededor de 1,4 millones de prestaciones al año. Estas prestaciones se facturan al Servei Català de la Salud en trece facturas al año. No es difícil imaginar el incremento de gasto vinculado la creación y puesta en funcionamiento de una estructura administrativa capaz de realizar la facturación, la gestión y el seguimiento individual del cobro correspondiente a 1,4 millones de prestaciones anuales. Si estas prestaciones de alto coste quedan al margen del copago, no se podrá sostener que contribuirían más los pacientes que consumen más recursos.

Sin embargo, se puede aumentar el ingreso del sistema sanitario actuando en el ámbito fiscal sin generar incrementos de gastos, en este caso estrictamente burocrático, y destinar estos recursos a   mejorar la gestión financiera de los proveedores de suministros al sistema sanitario.

Si además, establecer un copago en las consultas de atención primaria puede generar una derivación de las consultas en forma de un aumento de utilización de las urgencias (Nuria Más, 2011), el ámbito de incidencia del copago se reduce de tal forma que requiere un análisis de su oportunidad técnica y económica.

6) En julio, excepto en el País Vasco, se aplicó el nuevo copago farmacéutico, basado en aportaciones en función de la renta y para los pensionistas en el pago del 10%  con límites de 8, 16 o 60 euros al mes excluyendo al mismo tiempo de la financiación pública a 456 fármacos. La elección de los fármacos excluidos, aparentemente no se realizó con criterios de racionalidad en la prescripción;  el objetivo era lograr un ahorro de 440 M de euros e incidir en la eliminación de un supuesto mal uso de las prestaciones farmacéuticas. Esta medida que penaliza a los sectores sociales más vulnerables, ni siquiera se acompañó de los preceptivos estudios económicos y de impacto  social, ni fueron consultados los profesionales del sector.  Con este bagaje se activó un copago que ha afectado a 7,5 millones de pensionistas.

La prudencia antes aludida en relación con las medidas de copago, adquiere todo su sentido con las primeras evaluaciones del impacto del nuevo copago farmacéutico. Según los datos del Instituto Nacional de Estadística, el gasto farmacéutico en julio ha aumentado un 36,3% con relación al mes anterior y un 22,7% con relación al mismo mes de 2011. Siendo los precios de los medicamentos responsables de un tercio del incremento ha situado el IPC de julio en el 2,2%.

La realidad se convierte así en una especie de maldición para la tecnocracia neoliberal, instalada exclusivamente en las políticas pro cíclicas de ajuste fiscal que se basan en la imposición de recortes y de  copagos, con los efectos de: reducción de consumo público y privado, reducción de la producción, aumento del desempleo, menos recaudación fiscal, más gasto público por protección del desempleo, etc. y volver a empezar.

La financiación del sistema sanitario por recursos fiscales trasciende el ámbito estricto de una opción de carácter económico y se instala en el político porque se priorizar la equidad, la reducción de las desigualdades, y permite alcanzar una mayor justicia social.

 EL RECORTE

En un hospital público un profesional llevaba una pegatina con el lema “Si nos recortan la salud, nos recortan la vida”.

En 2009 la lista de espera quirúrgica era de 364.844 pacientes para la totalidad del Sistema Nacional de Salud , había aumentado respecto a 2008 en 436 pacientes. El tiempo medio de espera era de 70 días, un día menos que en 2008, y el 5,65% de pacientes tenía una espera de más de 6 meses con una reducción del 2,56% respecto del año anterior.

En 2011, dos años después, en Catalunya, y después del recorte sanitario del Gobierno de la Generalitat, las listas de espera habían incrementado un 43% respecto al año anterior, ascendiendo a 80.540 pacientes a 31 de diciembre y el tiempo medio de espera había aumentado a 4,57 meses. Entre 2012 y 2014 el Gobierno Rajoy prevé un recorte adicional en sanidad y educación de 20.000 millones de euros, en el marco  del recorte de 100.000 millones de euros previsto en el “Plan Bienal de Estabilidad” presentado el 3 de agosto. Plan que ha merecido la calificación de “confuso, inexplicable e inexplicado” por Jesús Mota . Las preguntas son inevitables: ¿Cómo se recuperará? ¿Qué efectos tendrá sobre los pacientes? ¿Qué consecuencias futuras tendrá sobre el sistema sanitario público?

En Catalunya, según un informe de  UGT , como consecuencia de los recortes aplicados por el Govern  de la Generalitat y por el Gobierno del Estado, entre enero de 2011 y junio de 2012 el empleo público se ha reducido en 37.000 personas y en actividades sanitarias se ha pasado, en el mismo período, de un empleo de 157.404 a 149.637 personas, es decir una reducción de empleo del 4,94%.

Los recortes también afectan a la sanidad como sector productivo, y sus efectos repercuten en otros sectores productivos. Cabe destacar la importancia económica de este sector y de los posibles efectos consolidados de los recortes en sanidad. El sector sanitario ha crecido de forma continuada durante los últimos años. Según la OCDE en 1996 era el 7,46% del PIB en España, el 7,51% en la media de la UE(15) y el 8,29% en grupo formado por Bélgica, España, Francia i Italia. Proporción ha aumentado hasta situarse en 2010 en el 9,65%, el 9,71% y el 10,31% respectivamente.

El 4 de octubre de 2011, miembros de Juntas Clínicas de hospitales públicos del Institut Català de la Salud y la organización Metges de Catalunya, emitieron la siguiente declaración conjunta: “no estamos dispuestos a ser cómplices de un conjunto de medidas improvisadas y mal planificadas, dirigidas a conseguir un ahorro inmediato sin tener en cuenta las terribles consecuencias a medio y largo plazo en la cualidad de la asistencia y en la formación de los profesionales del futuro” y por esta razón reclamaban:”que se paren estas medidas que reducen la calidad y la excelencia de nuestros centros y busquen alternativas de financiación que sean viables y garanticen la sostenibilidad del sistema en el futuro”. Estas declaraciones insisten en una petición recurrente de reflexión sobre las medidas adoptadas, con participación de las Juntas Clínicas, las Juntas de Personal y los equipos directivos de los centros, más aún cuando se plantean actuaciones que afectan directamente a la calidad asistencial.

El regresivo sistema fiscal vigente y la existencia de un elevado fraude fiscal son dos cuestiones ineludibles para abordar la sostenibilidad del sistema sanitario y para contextualizar las propuestas de copago y los recortes sanitarios . Según el informe citado de GESTHA, el fraude fiscal de 2009 se estimó en 59.515 millones de euros, mientras que el gasto total en sanidad pública  para el mismo año ascendió a 70.340 millones de euros. Los defraudadores a la hacienda pública son incumplidores de la responsabilidad individual de contribuir con sus impuestos a la sostenibilidad del sistema sanitario, pero sorprendentemente han sido premiados con una amnistía.

El aumento de la presión política y mediática para justificar la introducción de sistemas de copago, coincide temporalmente con los duros e injustos recortes en los recursos destinados a la sanidad pública y con el establecimiento de restricciones de acceso.   El discurso del copago coadyuva a dotar de un entorno ideológico (Ferrater Mora ,1994)  adecuado para justificar el  progresivo desmantelamiento del Sistema Nacional de la Salud, que por otra parte,  es simultáneo al gradual descenso  en los últimos años de la proporción de la sanidad de financiación privada en el gasto sanitario total per cápita. Hay un intercambio de opiniones sobre la forma de aplicar los copagos, pero está ausente el debate sobre la conveniencia, la equidad y la justicia del copago, es decir, sobre la modificación del modelo sanitario.

Con acciones improvisadas y de dudosa eficacia se deteriora la imagen  y  la gestión de la sanidad pública y se culpabiliza a los pacientes y a los profesionales.

A los pacientes se les transmite el miedo a la pérdida de  prestaciones y de calidad, a los profesionales se les carga directamente el déficit por la vía de la reducción de retribuciones y del empeoramiento  de las condiciones de trabajo y de formación de profesionales. De esta forma se elude la responsabilidad de la dirección y la gobernabilidad de la sanidad pública y se  enmascara la subfinanciación crónica de la sanidad pública en España.

Se ha avanzado en la mejora de la eficiencia del Sistema Nacional de Salud, pero queda indudablemente mucho trayecto por recorrer y en condiciones poco fáciles. Es preciso identificar ámbitos con posibilidad de mejora de la eficiencia. En el ya citado Segundo Informe Vilardell se destacan los siguientes ámbitos: la prestación farmacéutica  y de productos sanitarios, la gestión de recursos humanos y de sistemas de información, la gestión de los centros sanitarios, los niveles asistenciales y la racionalización y ordenación de dispositivos asistenciales.

En relación a la crisis, no es proporcionado un cambio en el modelo sanitario, pero es menos tolerable que se haga sin amplio acuerdo político y la concertación social imprescindibles en temas de tanta transcendencia. Parecería que nos estemos deslizando hacia un nuevo sistema político con la lógica del “post” como dice Innerarity , citando a Baudillard: “cambios de época que no corresponden a un nuevo comienzo, en los que no hay una vinculación significativa entre pasado, presente y futuro”.

Con la reforma laboral y los recortes en sanidad y en educación, junto con el procedimiento utilizado para ello, nos estamos deslizando por un espantoso proceso de destrucción de los principios políticos, sociales y éticos que han sustentado nuestro sistema político.

 5. A MODO DE CONCLUSION
1) La causa de la crisis no está en los supuestos abusos del sistema sanitario ni en el déficit público.

Es la crisis económica la que afecta a la salud de los ciudadanos y al sistema sanitario, no al revés.

2) La crisis aumenta las desigualdades sociales y en salud.

Por lo tanto, para reducir la desigualdad y mitigar las consecuencias sociales de la crisis económica, es irrenunciable mejorar y fortalecer el sistema sanitario público. 

3) La crisis no puede ser un  pretexto para desmantelar el sistema sanitario público. Los recortes improvisados y la indefinición del copago son el marco que ha utilizado la Ministra Mato para trocear el SNS en una sanidad privada para los ricos; una afiliación a la Seguridad Social para trabajadores y clases medias y la beneficencia para la población pobre.

a. El gasto sanitario per cápita en España en relación al de la UE es inferior al que nos correspondería según el nivel de nuestro PIB per cápita. Esta diferencia ha generado un déficit histórico de gasto sanitario, sin perspectivas de recuperación.

b. La infrafinanciación fiscal del sistema sanitario público, los recortes en sanidad y los posibles efectos negativos derivados de copagos pueden  ampliar el déficit en gasto social y sanitario.

c. Los resultados del copago sobre la sostenibilidad del sistema son inciertos.

La certeza reside en su impacto negativo sobre la infancia, las personas mayores, la población con bajo nivel de renta y a la inmigración. 

4) Entre 2004 y 2010 el gasto sanitario público per cápita aumento a un  medio anual superior equivalente a 2,5 veces el crecimiento de la sanidad privada per cápita, pero todavía insuficiente para reducir el déficit de gasto social. Esta tendencia no es ajena a las propuestas de copago ni al contenido de las reformas activadas en el sistema sanitario público.

5) El discurso del copago coadyuva a dotar de una justificación ideológica a los proyectos de progresivo desmantelamiento del sistema público de salud.

6) No se trata de cambiar el actual modelo sanitario, sino de preservar y mejorar la eficiencia del SNS. Se trata de:

a. Reforzar la sanidad pública universal, redistributiva y de financiación fiscal.
b. Consolidar la referencia de excelencia sanitaria que ha sido, en muchos aspectos, el sistema sanitario español.
c. La participación y la implicación de los profesionales en la mejora continuada de la eficiencia y en reforzar y reinventar el valor de público.

7) Solo el marco del más amplio consenso político posible, la concertación social, y la participación ofrecen el marco democrático imprescindible para las reformas que deban aplicarse al SNS.

 En un país en riesgo de una grave fractura social, el recorte de la sanidad y el copago sanitario no  pueden estar en una agenda política sensata.

Emili Ferrer Inglés es economista
24 de agosto de 2012

 Anexo 1

Anexo 2

Referencias bibliográficas

8 pensamientos en “Crisis Económica, Salud y Sistema Sanitario

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  3. Excelente y bien documentado artículo, escrito por una persona conocedora de lo que habla y con la información precisa y exhaustiva para hacerlo con rigor. Desde los gobiernos central y autonómico pretenden hacernos confundir causas y efectos, y a las víctimas nos presentan como verdugos y nos trasladan el peso de la pretendida solución. Mientras tanto, lobbys de la sanidad privada se presentan como salvadores de nuestra salud, y por un módico precio ofrecen solucionar nuestros achaques con unas gotas de felicidad de pago, solo al alcance de los privilegiados, despreciando a aquellos sectores sociales (numerosos pero convertidos en parias por mor de la política sanitaria imperante) en carne de beneficencia, expropiando así a la ciudadanía más desfavorecida de un derecho fundamental, que ellos han convertido en privilegio. En fin, Emili Ferrer no da una lección y nos abre los ojos ante la realidad que la propaganda oficial y gubernamental trata de ocultar. Felicidades.

  4. Claro, didáctico, profundo; me ha ayudado a entender muchas cosas de esta situación de la que todos, de una u otra manera, formamos parte. ¡una buena herramienta para desarticular eufemismos!!!

  5. Es complicado el poder comentar planteamientos así cuando las categorías son más importantes que los hechos y sus consecuencias.

    Cada vez que se habla de servicio público en España inmediatamente lo identificamos con la necesariedad de que éste sea provisto por medio de las administraciones públicas. Lo relevante del servicio público es que este puede ser utilizado en términos de igualdad por todos los ciudadanos. Pongo ejemplos para que se me entienda:

    1.- Carreteras. Nadie duda de su utilidad pública, de su titularidad, pero, ¿quién las construye?, ¿quién las mantiene? incluso para el caso de las autopistas de peaje ¿quién las explota?

    2.- Alumbrado público, recogida de basuras, parques y jardines de nuestros pueblos y ciudades. De manera generalizada son servicios provistos por empresas que pujan en concursos públicos.

    3.- Empresas de transporte público urbano e interurbano. ¿Quién duda de que la movilidad en medios de transporte colectivo puede ser provista por empresas especializadas del sector? ¿Y el transporte aéreo o marítimo?

    Podemos poner así multitud de ejemplos en os que un servicio público es provisto por empresas que saben llevarlo a cabo a través de un contrato de carácter público.

    Esto mismo parece que para algunos no es válido cuando estamos hablando del servicio público sanitario o del servicio público educativo, por ejemplo. Se llegan a lugares comunes (bajo mi punto de vista erróneos) donde la provisión pública de los servicios es identificada con el propio servicio público y su titularidad cuando, como acabo de ejemplificar ¡esto no es así!

    PREGUNTAS:

    A.- ¿Acaso los poderes públicos no tienen que garantizar que los servicios públicos deben proveerse de manera eficiente y eficaz?

    B.- ¿Por qué nos empeñamos en confundir servicio público con provisión pública del servicio?

    C.- ¿Por qué algunos no confían en la iniciativa social para la provisión de los servicios públicos?

    D.- ¿Por qué algunos identifican provisión pública de los servicios públicos con calidad y eficacia (casi nunca eficiencia) y desmantelamiento del propio servicio cuando es provisto por otro?

    E.- ¿Cuándo introduciremos en el debate de la cosa pública las diferencias entre titularidad del servicio público, provisión del mismo, eficacia, eficiencia, proporcionalidad, universalidad del mismo, financiación, iniciativa pública, iniciativa social e iniciativa privada?

    F.- ¿Por qué algunos identifican la provisión pública de los S.P. como la mejor forma (y más cara) y otros con la iniciativa privada y pocos con la tercera vía de la iniciativa social?

    Creo que en este debate de los obligados recortes presupuestarios hay demasiados sesgos que ocultan el discurso sano y necesario para los profundos cambios que necesita el Estado.

    Creo que hay demasiados estamentos alimentados por un enorme y elefantiásico sector público ineficiente que pretende mantenerse en sus privilegios antes que colaborar con cambios profundos en la estructura económica del país.

    Las cosas se pueden hacer de otra manera más eficiente y más eficaz y eso pasa porque el Estado recobre su poder policía (político) de control sobre la cosa pública teniendo en cuenta que somos los ciudadanos las personas libres que debemos ver al Estado como el garante de nuestras libertades y no como el “coco” a quién hay que temer y pagar impuestos.

    Saludos

    • Expatriado, gracias por tus palabras y buenas preguntas. Tu punto de partida es crucial “Es complicado el poder comentar planteamientos así cuando las categorías son más importantes que los hechos y sus consecuencias” y aqui las categorías público/privado no nos permiten entendernos. Soy una médico que he vivido 3 años en EEUU, llego a Barcelona y no entiendo en profundidad esta supuesta crisis del sistema sanitario. ¿Podrias enviarme algún buen documento que al margen de las categorías hable de hechos y consecuencias respecto a nuestro sistema de salud?? GRACIAS
      Maritima

  6. Pingback: Proceso de Búsqueda y Localización de Información | ppjuanluismartinez

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